医保又有新变化!6种费用全国统一不再报销,5种门诊慢特病可跨省直接结算.....

医疗保险又有新的变化!为了给人们提供医疗保障,我国的医疗保险不断的完善。在社会上“看病难、看病贵”成为了一种常态,而医疗保险将缓解人们看病的压力,避免“因病返贫”。

因此越来越多的人都积极的参加医疗保险,这是一个极大的保障。在医院永远是高峰期,这也说明了疾病是非常普遍的,而治疗疾病不单单要身体上受折磨,还需要资金的加持。


我国的医疗政策以及制度也在不断的进行完善,剔除掉一些没必要的规定,添加一些有实用性的。我国的医疗保险再次迎来新的变化,在报销问题上,又有了新的规定。7种费用全国统一不再报销了,望知悉。


01

6种费用不再报销


第一种:第三方承担医疗费不给予报销


什么是第三方承担?


举一个简单的例子,比方说出现了交通事故,那么受伤者的医疗费用是由肇事者承担的,这就属于第三方承担,那么是不能够进行医保报销,除非找不到第三方支付人,参保人自行承担,是可以进行报销的。


第二种:医保目录外费用不给予报销


我国对于医保报销的范围是有一定的规定,只有属于医保目录内的费用才可以进行报销,如果在医保目录外就不能够进行报销。



第三种:在工作中受伤的医疗费用不给予报销


在社保中一共有五个项目,除了医保还有工伤。如果是在工作的时间里面受伤,医疗费用将由工伤保险基金承担,医保不给予你报销


四种:国外看病不给予报销


我国医疗报销虽然已经实现了异地报销,这也是为参保人提供了方便。不过如果超过国界那就不行了,国外看病,在国内是不给予报销的,中国医保只针对中国境内的。


第五种:保健品不给予报销


现在的人越来越注重养生了,在市面上也有不少的保健品,这类用品与治疗疾病并没有关联,因此也不给予报销。在《基本医疗报销药品目录》中,像滋补药、保健品都不能报销。


确实保健品与药物不同,我国的医保主要就是保障人们的治病问题,保健品不属于同一个范畴。


第六种:自行组织的体检不给予报销


比方说公司、或者是社区等等,推出了免费体检的活动,那么这一种不能够进行医疗报销,应当由组织方自己承担。比方说如果是卫生院组织的,就由卫生院承担费用。


02

跨省直接结算

5种门诊慢特病纳入试点


为进一步解决人民群众跨省异地就医结算遇到的“急难愁盼”问题,在加快推进普通门诊医疗费用跨省直接结算基础上,日前,国家医保局、财政部决定开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作。


2021年底前,每个省(自治区、直辖市,含新疆生产建设兵团,以下统称省)至少选择一个统筹地区开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点,可以提供高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等五个门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。


哪些门诊慢特病可跨省直接结算?


国家医保局介绍,本次试点将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5个群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病纳入试点范围。


哪些地区参保人员可以享受?


国家医保局称,2021年底前,每个省(自治区、直辖市,含新疆生产建设兵团)至少选择一个统筹地区开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点,各试点地区完成医保经办机构信息系统升级改造、测试、验收后,该地区参保人员跨省就医时可以享受门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。


参保人员可以通过国家医保服务平台APP或网站查询试点地区开通情况。


哪些参保人员能够办理?


国家医保局称,已在参保地完成上述五个门诊慢特病待遇资格认定,并按参保地规定办理了跨省异地就医备案手续的人员。


哪些定点医疗机构能够开展?


国家医保局介绍,试点地区在已开通普通门诊医疗费用跨省直接结算的定点医疗机构中优先选取诊疗水平高、管理规范,并完成医保疾病诊断、医保药品、医疗服务项目、医用耗材、门诊慢特病病种等医疗保障业务编码贯标的定点医疗机构开展试点。经过必要的系统改造和充分测试后,上传定点医疗机构信息和开通的门诊慢特病病种信息,参保人员可以通过国家医保服务平台APP或网站查询。


费用如何报销?


国家医保局指出,为兼顾各地病种范围差异,门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算时,会使用全国统一的门诊慢特病病种代码及病种名称,暂按项目付费方式进行结算。结算时,执行就医地的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围),执行参保地的医疗保障基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关规定。




就医地有相应门诊慢特病病种限定支付范围的,执行就医地支付范围;没有相应门诊慢特病病种的,定点医疗机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的,由参保地根据本地规定确定待遇计算规则。


定点医疗机构如何认定患者资格?


国家医保局介绍,参保地经办机构需将异地就医备案人员门诊慢特病待遇资格认定信息及时上传国家医保局信息平台,以便就医地定点医疗机构获取相关信息并开展相应的诊疗结算服务。


就医地定点医疗机构在为异地参保人员提供门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务时,可通过国家医保局信息平台获取参保人员门诊慢特病待遇资格认定信息。


定点医疗机构执行什么结算规则?


国家医保局指出,定点医疗机构在为具备门诊慢特病待遇资格的异地参保人员提供跨省直接结算服务时,应专病专治,合理用药,将门诊慢特病相关治疗费用分病种单独结算。同时发生的与门诊慢特病治疗无关的其他医疗费用按普通门诊费用分开结算。

微信图片_20211012104915.png

想了解HR最新政策

扫描二维码,关注HR政策库微信公众号

我们将会定期推出最新政策解读

qrcode_for_gh_cade745d4256_258.jpg

HR政策库

  • 政策速递 最快送达
  • 主动推送 无需搜索
  • 官方原文 精准搜索