眉山市人力资源和社会保障局 关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》和 36种国家谈判药品有关问题的通知(征求意见稿)

摘要 人力资源社会保障部将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围,本文对于36种药品的支付标准、支付范围、就医管理、报销结算流程作出了详细的规定。

各县(区)人力资源和社会保障局,市医疗保险管理局,市人力资源社会保障信息中心:


根据《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)的通知》(人社部发〔2017〕15号,以下简称“2017年版国家药品目录”)、《人力资源社会保障部关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》(人社部发〔2017〕54号,以下简称“36种国家谈判药品”)和《四川省人力资源和社会保障厅关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)>和36种国家谈判药品有关问题的通知》(川人社办发〔2017〕939号)要求,结合我市实际,现就执行2017年版国家药品目录和36种国家谈判药品有关问题通知如下:


一、2017年版国家药品目录

从2017年11月1日起,将2017年版国家药品目录内所有药品纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围。四川省2017年版药品目录发布前,《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》及省、市有关补充文件继续执行(2017年版国家药品目录删除的品种不再执行,附件3),其中与2017年版国家药品目录不一致的暂按省、市现行规定执行。


二、36种国家谈判药品

(一)支付标准

我市将36种国家谈判药品纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围。“医保支付标准”严格按照部发54号文规定执行,支付标准包括基本医疗保险基金和参保人员共同支付的全部费用,由个人先自付30%后,再按职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院医疗费用报销比例进行报销。


一个参保年度内,基本医疗保险累计支付36种国家谈判药品费用属特殊疾病门诊Ⅰ类的,按相应特殊疾病限额管理;属特殊疾病门诊Ⅱ类或住院病人的,职工医保不超过15万元/人,城乡居民医保不超过12万元/人,费用计入基本医疗保险年度最高支付限额。


(二)支付范围

36种国家谈判药品的支付范围按照国家、省规定执行,各医疗机构要严格把握适应症和限制条件。其中,重组人凝血因子VIIa等药品适用范围、适用病种、认定标准等按《四川省医疗保险管理关于印发36种国家谈判药品及2017年版国家药品目录中部分药品病种和用药认定标准的通知》(川医险办〔2017〕49号)执行,其余国家谈判药品按照部发54号文附表“备注”栏规定执行。


36种谈判药品费用不纳入职工补充医疗保险、公务员补助、城乡居民大病保险和补充医疗保险、建档立卡贫困户扶贫专项资金支付范围。


(三)就医管理

36种国家谈判药品实行定点医院管理。我市具有相应临床科室二级专业设置的二级甲等及以上综合医院和专科医院可申报36种谈判药品定点医院。申报时,需提交《眉山市36种谈判药品定点医院申请表》(附件4)、医院等级文件、与申报定点专业相应的临床科室二级专业设置材料、专业医师执业证书复印件等。按属地管理原则,由县(区)医保经办机构审核通过后,报市医疗保险管理局审查备案。特殊情况应报市人社局审查同意后办理备案。首次申报时间为12月31日前。


病人使用36种国家谈判药品应在我市确定的定点医院中选择1家定点诊治,异地就医人员在居住地选择1家符合条件的定点医院,所患病种属于我市确定的门诊特殊疾病的,原则上应与门诊特殊疾病所选医院一致。参保人员需将《眉山市基本医疗保险参保人员使用36种国家谈判药品申请表》(附件5)、病情诊断证明书、相关检查报告、社保卡复印件等,异地就医人员还需提供就医地符合我市36种国家谈判药品定点医院相关资质证明材料,交参保地医保经办机构审核备案。因病情治疗需要或我市医疗条件有限须转诊转院使用国家谈判药品的,应由病人选定的36种谈判药品定点医院开具转诊转院手续,在医保经办机构办理异地就医登记备案后转往上级具有相应资质的定点医院。


(四)报销结算流程

市内特殊疾病门诊病人、住院病人产生的36种国家谈判药品费用与其他住院费用一并进行直接结算。


办理了异地就医备案的病人,在就医医院直接结算。因社保卡使用障碍等特殊原因不能直接结算的住院病人,需全额垫付后回参保地经办机构办理报销结算,发票原件、出院证、汇总清单、每日费用清单、病历、社保卡、银行卡复印件等资料。未办理异地就医备案手续的,不予报销。


(五)执行时间

从2017年9月1日起执行。2018年1月1日开始实行联网系统报销。


9月1日——12月31日发生的符合我市报销规定的36种国家谈判药品费用实行补报,在中华人民共和国境内(不含港、澳、台)定点医疗机构特殊疾病门诊、住院取得的36种国家谈判药品发票可补报,特殊疾病门诊使用36种国家谈判药品以发票日期为准,住院使用36种国家谈判药品以实际药品使用时间为准。办理补报时,谈判药品价格高于国家规定支付标准的,以国家确定的支付标准进行结算,谈判药品价格低于国家规定支付标准的,以发票实际价格进行结算。符合补报条件的病人,持上述资料(基本医疗保险已结算人员可提供发票报销联复印件)于2018年2月28日前到参保地医保经办机构补报。


(六)其他事项

1.对36种国家谈判药品中目前已纳入我市基本医疗保险基金支付范围的康柏西普眼用注射液、银杏二萜内酯葡胺注射液、银杏内酯注射液3个药品,实行过渡期政策,按原规定执行到四川省2017版药品目录出台为止。


2.定点医院在2017和2018年产生的36种国家谈判药品费用不计入基本医疗保险总额控制范围。


3.市、县(区)医保经办机构要按照属地管理原则,与36种谈判药品定点医院签订服务协议,明确甲乙双方的权利、义务、违约责任,建立对诊治机构的考核制度。建立管理信息系统平台,通过信息化手段,实现各关键环节核心信息的可追溯性。建立分析制度,对用药量大、费用高的药品定期进行统计、分析。市医保局要将36种国家谈判药品的使用纳入智能审核、智能监管范围,并定期开展专项检查,加大日常监督管理和处罚力度,防止滥用、弄虚作假等行为发生。


三、工作要求


做好2017年版国家药品目录和36种国家谈判药品执行工作是事关参保人员切身利益,事关医保助力脱贫攻坚和医保基金安全的大事,各县(区)人社部门要高度重视,加强宣传,认真落实。遇有重大问题,及时向市人社局反馈。


眉山市人力资源和社会保障局

2017年12月7日

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